Cutaan lymfoom

Als lymfocyten zich ongecontroleerd beginnen te vermenigvuldigen of niet afsterven na hun normale levensduur, kunnen ze zich gaan opeenhopen en een kankergezwel vormen. Bij lymfocyten heet zo’n opeenhoping van kankercellen een lymfoom. Als het lymfoom begint vanuit de lymfocyten in de huid, wordt het in medische termen een ‘cutaan lymfoom’ genoemd, dat wil zeggen een lymfoom van de huid of een huidlymfoom. Huidlymfomen zijn zeldzaam. Per jaar krijgt bij benadering 1 op de 100.000 mensen in westerse landen een huidlymfoom. Hoewel huidlymfomen een vorm van kanker zijn, groeien ze in veel gevallen heel langzaam en zijn ze niet van invloed op de levensverwachting. Ze gedragen zich meer als een langdurige (chronische) huidaandoening dan als een vorm van kanker. Het is ook belangrijk om te weten dat huidlymfoom niet besmettelijk is. Het is geen infectie en het kan niet van de ene persoon op de andere worden overgedragen.

 

Handleiding

Er is een volledige handleiding voor huidlymfomen beschikbaar met informatie over de ziekte, de diagnose, de stadia, de behandelingen en zijn nevenwerkingen. Je kan die hier downloaden.

 

Types 

Er zijn 2 typen lymfocyten: B-lymfocyten (B-cellen) en T-lymfocyten (T-cellen). Deze cellen hebben een verschillende functie binnen het immuunsysteem. Huidlymfomen kunnen zich ontwikkelen uit T-cellen of B-cellen, zodat cutane lymfomen als volgt in twee hoofdgroepen worden ingedeeld:    

 

  • Cutane T-cellymfomen (CTCL’s) zijn de meest voorkomende typen van huidlymfoom. De huidafwijkingen bij CTCL’s zijn vaak rood en droog zoals bij een eczemateuze huiduitslag en kunnen op grote delen van het lichaam voorkomen. De meeste vormen van CTCL zijn indolente (d.w.z. chronische) lymfomen – niet geneesbaar, maar behandelbaar en gewoonlijk niet levensbedreigend. Bij CTCL verhuizen maligne T-cellen naar de bovenste lagen van de huid, waarbij ze een huiduitslag veroorzaken, wat tot de diagnose leidt. CTCL wordt soms onjuist met huidkanker aangeduid omdat het een aandoening van de huid is, maar dat is geen precies gebruik van de term ‘huidkanker’. Huidkanker is een term die wordt gebruikt voor vormen van kanker die zich ontwikkelen uit niet-lymfoïde cellen van de huid, waaronder epidermale cellen (wat kan leiden tot plaveiselcelcarcinoom) en melanocyten of pigmentcellen (wat kan leiden tot melanoom).
    • mycosis fungoides (MF): Mycosis fungoides is de meest voorkomende vorm van CTCL. Het is een indolent type lymfoom met een langzaam, chronisch verloop, vaak over vele jaren of tientallen jaren, en dat zich heel vaak niet buiten de huid uitbreidt. In ongeveer 10 % van de gevallen kan het zich na verloop van tijd buiten de huid uitbreiden. De meeste mensen hebben de klassieke vorm van MF, maar er zijn verscheidene zeldzamere vormen. Veel patiënten leiden bij behandeling van hun aandoening een normaal leven, waarbij sommige patiënten een lange tijd in remissie blijven. De huidafwijkingen van MF kunnen zich overal op het lichaam voordoen, maar meestal op delen van de huid die door kleding van de zon zijn afgeschermd. Klassieke MF begint gewoonlijk met onregelmatig gevormde, ovale of ringvormige (annulair), droge of schilferige maculae (vlekken) (gewoonlijk vlak en verkleurd of bleek). Deze maculae kunnen zich verschillend gedragen; ze kunnen plotseling verdwijnen, dezelfde vorm en grootte houden of geleidelijk groter worden. Ze kunnen zich overal op het lichaam voordoen, maar worden meestal op de romp of billen aangetroffen.   Er kunnen ook, vaak later, dikkere en licht verheven huidplekken, zogeheten plaques, ontstaan. Deze plaques kunnen jeuken en soms ontstoken raken (met open zweren en vochtafscheiding). De plaques doen zich vaak op de billen of in huidplooien voor en kunnen op de aangedane plekken haaruitval veroorzaken. Bij een klein deel van de patiënten kunnen er, vaak in het verdere verloop, grotere noduli of bulten, zogeheten tumoren, ontstaan. Deze tumoren kunnen ontstoken raken met zweren of vocht afscheiden en pijn doen. In zeldzame gevallen kan zich erytrodermie ontwikkelen, waarbij de gehele huid rood wordt, zich verdikt en pijnlijk is. Hoewel al deze typen afwijkingen tegelijkertijd aanwezig kunnen zijn, hebben de meeste patiënten die de aandoening al vele jaren hebben slechts één of twee typen afwijkingen, meestal maculae en plaques. Hoewel MF meestal een indolente, chronische aandoening is, kan het verloop van de aandoening bij de individuele patiënt niet worden voorspeld. In principe kan de aandoening een langzaam, snel of statisch verloop hebben. De meeste patiënten krijgen alleen met huidsymptomen te maken, zonder ernstige complicaties. Bij ongeveer 10 % van de patiënten wordt de aandoening erger en ontstaan ernstige complicaties. In tegenstelling tot vormen van huidkanker, hoofdzakelijk melanoom, zaait MF vrijwel nooit uit naar de lymfeklieren en interne organen als er geen heel duidelijke aanwijzingen voor verergering in de huid zijn.
    • het sézarysyndroom (SS): Het sézarysyndroom is een minder voorkomend maar agressiever type CTCL dat verwant is aan MF, maar zich presenteert met zeer ernstige jeuk, roodheid van het hele lichaam (erytrodermie), sterke schilfering van de huid en vaak haaruitval. Patiënten met SS verliezen ’s nachts vaak een grote hoeveelheid huidweefsel en ’s morgens kan hun beddengoed helemaal onder de huidschilfers zitten. Ze kunnen zich ook moe voelen, koorts hebben en hun lymfeklieren kunnen vergroot zijn. De maligne T-cellen die in de huid worden aangetroffen, kunnen ook in het circulerende bloed worden vastgesteld. SS is de enige vorm van CTCL waarbij er altijd afwijkingen van de huid en het bloed aanwezig zijn. De huid kan warm aanvoelen, pijnlijk zijn en heel erg jeuken, soms met schilfering en een branderig gevoel. Vaak wordt er een heldere vloeistof door de huid afgescheiden. Omdat er via de huid veel warmte verloren gaat, hebben patiënten het vaak koud. De klachten en symptomen kunnen gepaard gaan met veranderingen aan de nagels, het haar of de oogleden.

 

  • Cutane B-cellymfomen (CBCL’s) veroorzaken vaker bulten in de huid, gewoonlijk op 1 of 2 plekken van het lichaam.  
    • primair cutaan follikelcentrumlymfoom (PCFCL): PCFCL is de meest voorkomende vorm van CBCL met huidafwijkingen die zich meestal op het hoofd, in de nek of op het bovenste deel van de romp bevinden. De afwijkingen zijn roze of rode noduli of zich langzaam ontwikkelende tumoren. Er ontstaan zelden open wondjes of zweren op deze afwijkingen. Bij sommige patiënten zijn er noduli op vele plaatsen van het lichaam, maar vaker is er een solitaire tumor of een kleine groep noduli. PCFCL reageert goed op bestraling. Als er één of een paar plekken van de huid zijn aangedaan, kan er met radiotherapie worden behandeld. Soms, als het lymfoom tot één plek is beperkt, is chirurgische verwijdering een optie. Beide behandelingen werken heel goed. Als het lymfoom op grotere delen van het lichaam voorkomt, hangt de behandeling af van hoe een groot deel van de huid is aangedaan. Als de huid slechts op een paar verspreide plekken is aangedaan, kan de specialist volgen hoe de aandoening zich ontwikkelt en behandeling in reserve houden voor wanneer het nodig is. Dit wordt wel ‘actief afwachtend beleid’ genoemd. Patiënten maken zich vaak zorgen over dit actief afwachtend beleid, omdat ze het gevoel hebben dat er niets wordt gedaan om ze te behandelen. Artsen doen dat echter niet zomaar; op basis van onderzoek is bekend dat de nadelen van vroege behandeling zwaarder kunnen wegen dan de voordelen. Als de huid op verscheidene plekken door lymfoom is aangedaan, kan er met rituximab worden behandeld. Dat is een immunotherapeutisch middel dat intraveneus wordt toegediend (in een ader via een druppelinfuus). Bij sommige patiënten kan de rituximab met subcutane injecties (injecties onder de huid) worden toegediend. Enkele patiënten worden volgens een chemotherapieschema (met een aantal geneesmiddelen) behandeld, vaak samen met rituximab. Immunotherapeutische middelen zijn niet rechtstreeks tegen een lymfoom gericht. Deze middelen stimuleren het immuunsysteem zodanig dat het de lymfoomcellen herkent als cellen die niet tot het lichaam behoren en het deze cellen dan vernietigt. Een patiënt kan ook met interferon alfa, ook een immunotherapeutisch middel, worden behandeld. Als primair cutaan follikelcentrumlymfoom recidiveert (terugkomt), kan het vaak weer effectief met dezelfde behandeling worden behandeld als de eerste keer.
    • primair cutaan marginale zone B-cellymfoom (PCMZL): PCMZL is de één na meest voorkomende vorm van CBCL en is verwant aan een type non-hodgkinlymfoom dat extranodaal lymfoom van het type mucosageassocieerd lymfoïd weefsel (MALT) wordt genoemd. De huidafwijkingen zijn roze of rode papels, noduli of, minder vaak, tumoren. De afwijkingen kunnen overal op de huid optreden, maar verschijnen vaak op de armen, benen of romp. Dit is een van de weinige huidlymfomen met een bekende oorzaak. Bij sommige mensen met een MALT-lymfoom is er sprake van een bacteriële infectie die Borrelia burgdorferi wordt genoemd. Als een patiënt deze infectie heeft, wordt er eerst met antibiotica behandeld. Als er geen sprake is van een infectie, wordt dit lymfoom gewoonlijk radiotherapeutisch of chirurgisch behandeld, in het bijzonder als het zich op één plek bevindt. Voor het overige wordt PCMZL op dezelfde wijze behandeld als PCFCL (zie hierboven), zoals in de richtlijnen voor de klinische praktijk van de ESMO wordt aanbevolen.
    • primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom van de benen (PCLBCL van de benen): PCLBCL van de benen is een zeldzaam en gevaarlijker type CBCL dat er onder de microscoop heel anders uitziet en meestal op de onderbenen wordt aangetroffen, vaker bij oudere vrouwen. Bij PCLBCL van de benen treden er vaak grote tumoren op, die diep in het onderhuidse vet doordringen, snel groeien en veranderen in open wonden. Bij dit lymfoom bestaat er, in tegenstelling tot bij langzaam groeiende typen lymfomen, een grote kans op uitbreiding buiten de huid. De behandeling bestaat gewoonlijk uit chemotherapie, met of zonder radiotherapie. De chemotherapie die het vaakst wordt toegepast is R-CHOP (rituximab samen met cyclofosfamide, hydroxydaunorubicine, vincristine (Oncovin®) en prednisolon). Een patiënt kan ook met rituximab alleen worden behandeld. Als het lymfoom recidiveert, zal de arts waarschijnlijk verdere chemotherapie voorstellen. 

 

Volgens de richtlijnen voor de klinische praktijk van de European Society for Medical Oncology in verband met primair huidlymfoom (gepubliceerd in juni 2018), vormen CTCL’s in de westerse wereld ongeveer 75 tot 80 % van alle primaire huidlymfomen (waarbij mycosis fungoides (MF) het meest voorkomende type is) en CBCL’s 20 tot 25 %. In andere delen van de wereld gelden echter andere verdelingen. In Zuidoost-Azië, bijvoorbeeld, komen andere CTCL’s dan MF veel vaker voor dan in westerse landen en komen CBCL’s veel minder vaak voor.  

 

Stadium 

Het stadium van een lymfoom geeft aan in welke mate het zich heeft uitgebreid. Het medisch team gebruikt het stadium als richtsnoer bij de vraag welke behandeling de patiënt nodig heeft. Er zijn twee systemen waarmee het stadium van een huidlymfoom kan worden bepaald en waar patiënten bij hun diagnose mee te maken kunnen krijgen. Het eerste systeem is het systeem dat in het verleden bij mycosis fungoides en het sézarysyndroom is gebruikt. Bij dit systeem wordt er, net als bij vele andere vormen van kanker, gebruik gemaakt van vier stadia, namelijk als volgt:  

  • Stadium I: Het lymfoom beperkt zich tot de huid (maculae en plaques):
    • Stadium IA betekent dat er minder dan 10 % van de huid is aangetast.
    • Stadium IB betekent dat er minimaal 10 % van de huid is aangetast. 
  • Stadium II: 
    • Stadium IIA betekent dat er maculae en plaques op de huid aanwezig zijn en dat de lymfeklieren vergroot zijn, maar er komen geen abnormale lymfoomcellen in voor.
    • Stadium IIB betekent dat er één of meer verheven bulten of tumoren in de huid aanwezig zijn en dat de lymfeklieren al dan niet vergroot zijn, maar er komen geen lymfoomcellen in voor.  
  • Stadium III: 80 % of meer van de huid is aangetast, met gegeneraliseerde roodheid, zwelling, jeuk en soms pijn (erytrodermie). De lymfeklieren kunnen vergroot zijn, maar er komen geen abnormale lymfoomcellen in voor. Verder geldt:
    • Stadium IIIA betekent dat er weinig of geen lymfoomcellen in het bloed voorkomen (erytrodermatische mycosis fungoides).
    • Stadium IIIB betekent dat er in bescheiden mate lymfoomcellen in het bloed voorkomen (sézarysyndroom). 
  • Stadium IV: Naast de huidafwijkingen van stadium III geldt voor stadium 4 het volgende:    
    • Stadium IVA: betekent dat er talrijke abnormale lymfoomcellen in het circulerende bloed (sézarysyndroom) of de lymfeklieren voorkomen.
    • Stadium IVB betekent dat er lymfoom in andere organen voorkomt.

In een ‘vroeg’ stadium betekent alle stadia tot IIA. Bij de meeste mensen is het lymfoom ten tijde van de diagnose in een vroeg stadium. Bij enkele mensen is het lymfoom ten tijde van de diagnose in een meer gevorderd stadium (stadium IIB, III en IV). Heel zelden heeft het lymfoom zich ten tijde van de diagnose tot het bloed uitgebreid (stadium IIIB of IVA, ook sézarysyndroom genoemd).  

 

Bepaling van het stadium volgens het TNMB-systeem

Voor andere, zeldzamere typen van huidlymfoom wordt er gebruik gemaakt van andere methoden voor het bepalen van het stadium. Deze methoden zijn gewoonlijk gebaseerd op het TNMB-systeem voor het bepalen van het stadium. TNMB staat voor tumor, klier (node), metastase, bloed. In de richtlijnen voor de klinische praktijk van de ESMO (European Society for Medical Oncology) wordt aangegeven dat het TNMB-systeem voor bepaling van het stadium ook voor mycosis fungoides en het sézarysyndroom dient te worden gebruikt.  Het TNMB-systeem is een methode voor het vastleggen van stadia van kanker en daarbij worden de volgende punten aangegeven:    

  • op hoeveel plekken er huidveranderingen zijn, hoe groot die plekken zijn en waar die plekken zich bevinden (weergegeven met een ‘T’ en een getal tussen 1 en 3);
  • hoeveel lymfeklieren er zijn aangedaan en welke lymfeklieren er zijn aangedaan (weergegeven met een ‘N’ en een getal tussen 0 en 3);
  • of er andere delen van het lichaam zijn aangedaan (d.w.z. andere delen dan de huid of lymfeklieren, weergegeven met een ‘M’ en het getal 0 of 1);
  • de mate waarin het lymfoom zich bij de diagnose met sézarycellen heeft uitgebreid naar het circulerende bloed (weergegeven met een ‘B’ en een getal tussen 0 en 2). 

Het TNMB-systeem is nuttig omdat het gedetailleerd is en er latere veranderingen met betrekking tot de stadia in kunnen worden aangegeven. Het is een systeem waarmee artsen de aandoening van de patiënt kunnen volgen en de beste behandeling kunnen bepalen.    

Deze website wil gebruik maken van cookies om uw gebruikservaring te verbeteren.
Gelieve aan te geven of u deze cookies al dan niet wenst te aanvaarden.
Meer informatie